Lieferdatum:_______       Uhrzeit_____            Lieferschein-Nr.________

Lieferant:___________________

Fahrer Name)________________

Kennzeichen-Fahrzeug:________

MHD Loskennzeichnung:______________

Warenzustant

in Ordnung ja:_____nein:_____

angenommen:_________nicht angenommen:________

Mängel/Beanstandung:___________________________________________

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Aussehen: ja______nein_____

Geruch: ja______nein_____

Geschmack : ja___ __ nein_____

Verunreinigung:ja__ __nein_____

Verderb: ja______nein_____

Unterschrift Prüfer:_____________

Unterschrift Fahrer :_____________